Namun demikian, tidak semua jenis operasi dapat ditanggung oleh BPJS Kesehatan. Masyarakat perlu memahami ketentuan yang berlaku agar tidak mengalami kendala saat membutuhkan tindakan medis.
Berdasarkan ketentuan yang berlaku hingga Juni 2026, terdapat beberapa jenis operasi yang tidak masuk dalam cakupan pembiayaan BPJS Kesehatan.
Lima jenis operasi yang tidak ditanggung BPJS Kesehatan meliputi:
1. Operasi akibat dampak kecelakaan, terutama yang pembiayaannya telah menjadi tanggung jawab pihak lain sesuai ketentuan yang berlaku.
2. Operasi kosmetik atau estetika, yakni tindakan yang bertujuan memperbaiki penampilan dan tidak berkaitan dengan kondisi medis yang membahayakan kesehatan.
3. Operasi akibat melukai diri sendiri, termasuk cedera yang terjadi karena tindakan sengaja maupun kelalaian tertentu yang menyebabkan luka pada diri sendiri.
4. Operasi yang dilakukan di rumah sakit luar negeri, karena layanan BPJS Kesehatan hanya berlaku pada fasilitas kesehatan yang bekerja sama di dalam negeri.
5. Operasi yang tidak sesuai prosedur BPJS Kesehatan, seperti tidak melalui mekanisme rujukan berjenjang atau tidak memenuhi persyaratan administrasi yang ditetapkan.
Meski terdapat sejumlah pembatasan, BPJS Kesehatan tetap memberikan jaminan pembiayaan untuk berbagai tindakan operasi yang dinilai memiliki indikasi medis dan sesuai prosedur pelayanan JKN.
Mengacu pada pedoman pelaksanaan JKN, terdapat sejumlah operasi yang dapat ditanggung BPJS Kesehatan, antara lain operasi jantung, operasi caesar, operasi kista, miom, tumor, bedah mulut, usus buntu, batu empedu, operasi mata, bedah vaskuler, amandel, katarak, hernia, kanker, operasi kelenjar getah bening, pencabutan pen, penggantian sendi lutut, hingga timektomi.
Agar biaya operasi dapat ditanggung BPJS Kesehatan, peserta wajib mengikuti prosedur pelayanan yang berlaku. Langkah pertama adalah berobat ke fasilitas kesehatan tingkat pertama (FKTP) seperti puskesmas, klinik, atau dokter keluarga yang terdaftar.
Apabila dokter menilai pasien memerlukan tindakan operasi, pasien akan mendapatkan surat rujukan ke rumah sakit untuk menjalani pemeriksaan lanjutan dan penjadwalan tindakan medis.
Selain itu, peserta harus memastikan beberapa dokumen telah dipenuhi, yaitu kartu BPJS Kesehatan atau Kartu Indonesia Sehat (KIS) yang masih aktif, surat rujukan dari fasilitas kesehatan tingkat pertama, serta dokumen administrasi pasien dari rumah sakit tujuan.
Dengan memahami jenis operasi yang ditanggung maupun yang tidak ditanggung BPJS Kesehatan, masyarakat diharapkan dapat memanfaatkan layanan kesehatan secara optimal dan menghindari kendala administrasi saat membutuhkan penanganan medis.[R.Hidayat/Red*]